美诺贝尔奖得主：“斩杀线”确实存在，医疗业对)人民进行“合法的勒索”

更新时间：2026-01-19 23:13 来源：牛马见闻

棉花絮没想到中国人聊“美国斩杀线”，居然让新加坡主流媒体及高华彻底破防

特朗普“得奖”笑得合不拢嘴，二手奖也是奖！

经商有风险，盈亏是常态,经商有风险投资需谨慎

某外网知名街访猜国籍节目采访了两位女青年，主持人让她们暗示国籍但不要明说

现在很多持币待购的买家，都是抱着“我就是最后一棒”的心态入房市

�将医疗支出在美国GDP中所�大部分药物研发都是在美国完成的�何从1960年的5%增长到2017年的18%�

安格斯·迪顿 | 诺?贝尔经]济学奖得主 安妮·凯斯 | 美国国家科学院院士 【导读】在美国，一个惊人的悖论正在上演：每年耗费GDP的18%，人均医疗支出全球第一，但国民预期寿命却在富裕国家中垫底。本文及原书摘揭示的，远不止是“看病贵”那么简单。它如同一份冷酷的病理报告，直指美国医疗体系的癌变核心——一个由制药巨头、保险公司、医院与游说集团结成的“利益铁三角”。 这个系统如何像“诺丁汉郡治安官”一样，明目张胆地进行“劫贫济富”？它又是如何化身为一条巨大的“经济绦虫”，吞噬着工人的工资、压缩着企业的就业、侵蚀着政府的基础教育投入，最终将无数未受大学教育的白人劳工推向“绝望的死亡”（滥用阿片类药物、酗酒、自杀）的深渊？ 更令人深思的是，本书指出这并非简单的市场失灵，而是资本主义制度在医疗这一特殊领域遭遇的必然困境。当信息极度不对称，当患者在急救时毫无议价能力，所谓的“自由市场”便成了掠夺的完美温床。本文不仅剖析了“钱去哪了”和“谁来付钱”的残酷真相，更解释了为何这个人人痛恨的系统却能顽固延续——强大的政治游说如何让改革举步维艰。 它为我们审视自身的医疗体系与社会健康，提供了一面充满警示意味的镜子。这不仅仅是美国的病症，更是关于发展与公平、资本与福利的全球性叩问。 本文选编自《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》第十三章，文中观点仅代表作者立场，供读者辨析。 美国的医疗制度是如何戕害生命的 本文重点不在于讨论医疗过程中有时会发生的直接伤害，例如，医疗失误、不当治疗、过量使用阿片类药物或在病人需要时未能提供治疗等，而是医疗制度超乎寻常和极不恰当的费用对人们的生活与工作造成的间接伤害。美国的医疗制度吞噬了美国GDP的18%——在2017年为每人10739美元，约为美国国防开支的4倍、美国教育开支的3倍——毫无疑问，它也无端侵蚀了工人的工资。 由于要支付医疗保险费用，这不仅减少了工人家庭可支配的工资收入，从而影响这些工资能够购买的东西，还使医疗行业的收入膨胀，并刺激了行业规模过度发展。雇主负担的医疗保险成本基本上不会被雇员看到，但它不仅压低了工资，而且还破坏了工作岗位，特别是低技术水平工人的工作岗位，并以比较差的工作取代好工作。由于人们不得不从事更差的工作，他们的工资也随之下降。高昂的医保费用还直接打击了那些没有保险或保险不足的个人，并影响了那些通过共同支付、免赔额和雇员供款获得医疗保险的人。它们还影响了联邦政府以及支付医疗保险和医疗补助的州政府。各州政府必须征收更多的税款，减少美国贫困人口特别依赖的基础设施或公共教育等其他方面的支出，或使用可能危及未来经济增长的财政赤字，将负担转移到我们的子女和未来的纳税人身上。 美国的医疗制度，借用亚当·斯密对于垄断的评论，可谓既“荒谬又具压迫性”。医疗保健费用高昂本无可厚非，我们应该在医疗上面花费巨资也合情合理。为了获得更美好和更长久的寿命而放弃一些财富自有其必要性，而且这样做会使我们越来越富有。延长寿命或提升生命质量的新疗法不断出现。它们的发明和实施可能也需要不菲的花费，而支付这些费用通常是明智的选择。尽管如此，我们现在在医疗上有太多不必要的花费。我们认为，在不损害健康的前提下，至少可以削减1/3的医疗费用。 正如我们之前在论述阿片类药物时看到的那样，医疗行业的一部分——药品制造商和经销商——通过引发一场导致数万人死亡的流行病而发财致富。这是一个直接危害人们健康的极端例子，也是一个向上再分配的过程。在这个过程中，最上层的少数人为了自己谋利而不惜牺牲其他人的利益，其中许多人面临被辞退和死亡的危险。医疗行业必须对这种直接危害健康的行为负责，同时还应承担对整个经济造成间接危害的责任。意外过量使用药物导致死亡是三种绝望的死亡形式中最普遍的一种，其中大量案例都可归咎于医疗行业引发的阿片类药物流行病，尽管生活恶化导致一些人更易上瘾也是一个不容忽视的因素。在那些无论工作还是家庭生活都日益艰难的人口中，自杀和酗酒导致的死亡人数正在上升，高昂的医疗费用则加速了这些死亡。 ▍医疗支出和健康成果 美国的医疗费用居全球之首，但是美国的医疗制度在富裕国家中则是最差的，在近期出现的死亡流行病和预期寿命下降之前很久，这一点就已经是一个事实。提供医疗服务耗费的成本严重拖累了经济，导致工资长期停滞，这也是劫贫济富式再分配的一个典型例子，我们曾将这种现象称为“诺丁汉郡治安官式”再分配。美国的医疗行业并不擅长增进人民的健康，但它擅长增进医疗服务提供者的财富，这其中也包括一些成功的私人医生，他们经营着极其有利可图的业务。它还向制药公司、医疗器械制造商、保险公司（包括“非营利性”保险公司）以及更具垄断性的大型医院的所有者和高管输送了巨额资金。 在图1中，美国显然是异类。它的人均预期寿命比其他国家要低，但人均医疗支出却高了很多。1970年，即曲线开始的第一年，美国和其他国家之间的差距并不明显，美国的预期寿命并没有落后多少，医疗支出也没有高出许多，但在此之后，其他国家做得更好，推动了健康状况更快改善，并更好地控制了医疗费用的增长。瑞士是图中和美国最相近的国家，其他国家的曲线则彼此十分贴近。如果图中再加上其他富裕国家，它们的曲线看起来也会更接近那些人均支出较低的国家，而不是瑞士或美国。 图1 美国、瑞士和其他选定国家的出生时预期寿命和人均医疗支出（预期寿命的单位为年，人均医疗支出按2010年的国际元计算）/ 资料来源：作者根据罗塞（2017）报告更新所得2017年，瑞士的人均寿命比美国人长5.1年，而人均医疗支出却少了30%。其他国家的人均寿命与美国人相当，但人均医疗支出大大低于美国。2017年，美国的医疗支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，为12.3%。假设有一位仙女能以某种方式将医疗支出在美国GDP中所占的份额降低到位居第二的瑞士的水平（不需要雄心勃勃地将其降低到富裕国家的平均水平），那么美国将可以把其GDP的5.6%用于其他方面，并因此多出超过一万亿美元的资金。 另一种计算医疗费用浪费的方法是直接确定医疗支出中对美国人健康没有贡献的部分。最近的计算是，浪费的部分大约占总支出的25%，与美国和瑞士的差额大致相当。这个极其巨大的数字是浪费额，而不是总费用。近半个世纪以来，这种浪费一点点逐渐侵蚀着人们的生活水平。美国的劳工阶层如果不必支付这笔贡金，他们今天的生活将会好很多。 ▍美国人花费那么多，到底得到了什么 考虑到如此高昂的费用，我们无疑希望美国人拥有更好的健康状况，但事实并非如此。正如我们所看到的，美国在预期寿命方面的表现并不算好，而预期寿命是衡量健康的重要指标之一。虽然除了医疗之外，还有许多因素影响预期寿命，但医疗水平在近年来已经变得越来越重要。2017年，美国的预期寿命为78.6岁，西班牙裔人口显著高于全国平均水平（81.8岁），非西班牙裔黑人显著低于全国平均水平（74.9岁）。这些数字低于经济合作与发展组织其他25个成员国的预期寿命。在其他成员国中，德国的预期寿命最低，为81.1岁，比美国长2.5岁，日本的预期寿命最高，为84.2岁。无论美国人从医疗制度中得到了什么，他们显然没有得到更长的寿命。 或许美国人有别的收获？美国是一个非常富裕的国家，美国人为了获得更好的医疗服务而支付更多费用也很合理。然而，美国人并没有比其他国家更多地使用医疗服务，尽管医疗领域的工作岗位大幅增加。2007—2017年，医疗行业新增280万个就业岗位，占美国新增就业岗位的1/3，这些新增就业岗位的资金主要来自非营利部门的“利润”。事实上，美国的人均医生数量有所减少——美国医学会通过限制医学院的入学名额有效地确保了医生的高薪——人均护士数量的情况也基本相同。医学院的学费昂贵，这一点常常被用作说明医生有正当理由获得高薪，但如果医学院在没有名额限制的情况下接受竞争，费用无疑会降低。如果不是有体系地把合格的外国医生排除在外，医生的工资和医学院的学费都会下降。 在实施某些治疗措施方面，美国和其他富裕国家的数字大致相同，尽管美国似乎更侧重于营利性的治疗措施。美国人似乎拥有一个更豪华的体系（像是商务舱而不是经济舱），但无论乘坐商务舱还是经济舱，乘客总是会在同样的时间到达同一目的地（在我们现在所说的情况下，如果他们的目的地是来世，那么商务舱的乘客可能更快）。与其他一些国家的病人相比，美国人等待手术（例如髋关节或膝关节置换术）或检查（例如乳房X光检查）的时间较短。等待时间较短的部分原因可能是有很多昂贵的机械设备没有得到大量使用。美国的病房大多为单人病房或双人病房，而其他国家的病房更常见的是多人病房。 美国人对其医疗制度也并不满意。2005—2010年的盖洛普世界民意调查中，只有19%的美国人对下面这个问题做出肯定的答复，即“你对医疗制度或医疗体系有信心吗”。盖洛普还询问人们是否对他们所居住的“城市或地区提供优质医疗服务的能力”感到满意。美国在这个更具体、更地方性的问题上表现得更好，77%的人给出了肯定答复，与加拿大和日本的比例大致相当，但差于其他富裕国家，也不如一些更贫穷的亚洲国家或地区，如柬埔寨、中国台湾、菲律宾、马来西亚和泰国。在瑞士，94%的人对本地提供优质医疗服务的能力表示满意，58%的人认为国家医疗制度或医疗体系运作良好。美国人的不满主要集中于在一个不公平的体系中获得医疗服务。根据联邦基金于2007年发布的一份报告，在“获得医疗服务、患者安全、协调、效率和公平”方面，美国在7个富裕国家中排名垫底。 ▍钱去哪儿了 医疗费用的差异在很大程度上是因为美国医疗服务价格更高，以及医疗服务提供者的工资更高。美国医生的工资几乎是其他经济合作与发展组织成员国医生平均工资的两倍。应医生团体和国会的要求，医学院的招生人数受到严格控制，同时外国医生难以在美国执业。2005年，美国收入最高的1%人口中，医生占16%。在这1%的前10%中，有6%是医生。美国护士的收入也相对较高，但与其他国家的差距不大。在美国，药物的价格大约是其他国家的3倍。在美国，服用降胆固醇药物瑞舒伐他汀每月需要花费86美元（打折后），该药在德国的月度花费是41美元，在澳大利亚只有9美元。美国的手术费用更高。在美国，髋关节置换术的平均费用超过4万美元，而在法国，同样手术的花费大约为1.1万美元。在美国，即使同一制造商生产的相同设备，髋关节和膝关节置换的费用也比其他国家高出3倍以上。磁共振成像检查在美国要花费1100美元，但在英国只需要300美元。相对于其他富裕国家，美国的医院和医生更多地使用“高利润率和高金额”的治疗措施，如影像学检查、关节置换、冠状动脉搭桥术、血管成形术和剖宫产。 美国制药公司的捍卫者认为，大部分药物研发都是在美国完成的（尽管并不总是由美国公司完成的），因此其他国家都在免费享用美国的创新和科学发现。批评人士则指出，制药公司在市场营销上的投入远大于研发投入，许多基础研究是由政府完成或资助的（例如，由美国国立卫生研究院进行的）。他们还指出，缩短甚至取消专利保护可能不会像我们所认为的那样会导致灾难性的后果。现行体制在很多方面根本站不住脚。以胰岛素为例，如果没有胰岛素，糖尿病患者将会死亡，胰岛素的三位发明者以每人一美元的价格将这一发现卖给多伦多大学，以保证它可以被永久免费使用。然而，一些患者现在不得不每月支付高达1000美元的费用，有时甚至只能放弃治疗，而制药厂商则通过调整药物配方维持其专利。与此同时，根据《经济学人》的报道，制药公司已经设立大规模的慈善基金会，通过承担病人共同支付部分的费用，使其更容易维持药物的高价格。更重要的是，制药公司通过慈善基金会承担的每一美元共同支付费用，都可以享受两美元的税收减免。如果可以降低药品价格，则可以为美国国立卫生研究院大规模扩展研究项目提供资金。它还将节省大量资金，并减轻我们在提供其他必需的商品和服务时面临的压力。 除了价格，还有其他应该考虑的因素。新药、新仪器和新的治疗手段不断涌现。其中有些可以拯救生命、减少痛苦，但很多并没有什么效果，但它们依然被推给病人并收取费用。这就是所谓的“过度医疗”，即投入更多资金并未带来更大程度的健康增长。与美国不同，英国设置了监管机构，即英国国家卫生与临床优化研究所（NICE），这个机构负责评估新药和新的治疗手段，预估每多花一英镑会带来多少额外健康，并且在这些药物或治疗手段没有达到最低收益要求时建议不使用它们（考虑到英国的体制，这实际上彻底使它们出局）。在美国，这样一个机构将直接威胁医药行业的利润，因此行业将拼死反抗，这也就意味着这家机构肯定会死，而不是行业会死。 NICE的第一任主席迈克尔·罗林斯爵士表示，NICE首个测试的药物是瑞乐沙，这是由原葛兰素威康公司生产的治疗流感的抗病毒药物。NICE建议不要使用它，不是因为它没有效果，而是因为它的“外部”影响，医生办公室里等待处方的流感患者会传播疾病。该公司的主席“冲进唐宁街，威胁要把他的研究带出国”。但时任英国首相托尼·布莱尔和卫生部长弗兰克·多布森力挺NICE，使该机构免于胎死腹中。我们怀疑，如果这种情况发生在华盛顿，最终的决议则可能会有所不同。还有一点想提请读者注意，即美国食品药品监督管理局在其药品审批过程中不被允许考虑更广泛的社会影响，例如，阿片类药物可能被转售的影响。 医疗保险公司经常受到媒体的批判，尤其是当他们拒绝支付治疗费用，或者向那些认为自己已有全额保险的病人寄去令其费解的账单时。这里存在的一个大问题是，在一个私营系统中，保险公司、医生诊所和医院在管理、谈判费率和试图限制开支方面花费了巨额资金。而一个单一付款人系统，尽管根据设计不同可能存在各自的优点和缺点，但至少会节省一半以上的类似费用。导致问题出现的根源不仅在于保险公司追求利润，如果医疗制度的运行方式不同，保险公司就可以省去现在所做的大部分工作。 最后，医院提高价格并不是因为成本上升，而是因为它们正在进行整合，从而减少或消除了竞争，并利用强大的市场势力提高价格。它们正在稳步赢得与保险公司（和公众）的战争。与面临竞争的医院相比，地方垄断性医院的收费要高出12%。此外，当一家医院与5英里内的另一家医院合并后，医院之间的竞争会减弱，而医疗服务价格会平均上涨6%。 患者在出现急症的情况下最容易处于弱势地位，而医疗急症也越来越多地被视为和作为赢利机会。救护车服务和急救室已经外包给医生与救护车服务公司，这些医生和救护车每天都正在发送“出人意料”的医疗账单。这些服务中的许多项目并不在医保范围之内，因此即使患者被送往自己的医疗保险覆盖的医院，也需要自己支付各种急救费用。2016年，很大一部分急诊室就诊病人支付了“意外”的救护车费用。随着农村地区医院的关闭，空中救护车变得越来越普遍，它们可能会带来数万美元的意外费用。当有人陷入困境，甚至失去意识时，他们没有能力就收费高低讨价还价，同时，由于不存在能够抑制价格的竞争，在这种情况下，即使意识尚存，病人也只得乖乖按要求付钱。提供这些服务的公司许多由私人股权公司所有，它们非常清楚这正是漫天要价的理想情况。现在，那些追在救护车后面寻找获利机会的事故官司律师已经摇身一变，成为救护车的拥有者，交通事故的受害者在医院醒来时，会一眼看到他们的轮床上贴着2000美元的账单。 这种掠夺是一个典型例子，表明一个向上转移收入的系统是如何运作的。在这种情况下，金钱从身处困境中的病人手中转移到私人股权公司及其投资者手中。这也说明了为什么尽管资本主义在多数情况下拥有诸多优点，但却不能以一种可被社会接受的方式提供医疗服务。在医疗急症情况下，人们无法做出竞争所依赖的知情选择，正如人们在陷入对阿片类药物的依赖时，无法做出知情选择一样。 过去由医生管理的医院现在已经改由企业高管管理，其中有些人是脱下白大褂并换上西服套装的医生，他们领着首席执行官的薪水，追求的是建立商业帝国和提高价格的最终目标。一个很好的例子是纽约长老会医院，它现在已经成为一个由多家曾经独立的医院组成的庞大医院集团。长老会医院是一家非营利性机构，其首席执行官史蒂文·科温博士在2014年的薪酬高达450万美元。纽约长老会医院推出了一系列制作精美的视频故事广告，这些广告在大受欢迎的《唐顿庄园》系列剧集播出之前在公共电视上播放，每一个广告都记录了一个只有在纽约长老会医院才能发生的非同寻常的康复故事。这些广告的目的是诱导员工要求将这家医院纳入他们的保险计划，使医院增加与保险公司谈判的能力，这有助于它提高价格，从而使科温的高薪获得保证。其他医院很快效仿，推出了类似的广告。2017年，美国医院在广告上花费了4.5亿美元。很难看出这些策略能怎样改善患者的健康。 医生、医院、制药厂商和设备制造商通力合作，共同推高价格。高科技医用扫描设备的制造商向医生、牙医和医院提供具有吸引力的租赁和定价条款，后者使用设备，为各方带来源源不断的现金流，但并不会给病人带来明显的效果改善。或许，扫描设备（scanner）和骗子（scammer）的英文名难以区分并不是巧合。制药厂商也会与医院和医生合作，帮助它们开发新产品，并提高需求。2018年，著名乳腺癌研究专家何塞·贝塞尔加被迫辞去纽约纪念斯隆凯特林医院的首席医疗官一职，该医院自称是世界上最古老、最大的私人癌症治疗中心。贝塞尔加被迫辞职的原因是他未能在已发表的论文中披露潜在利益冲突，这种利益冲突来自他与生物技术初创公司和制药公司千丝万缕的财务联系。在他辞职后，这些利益冲突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他为公司的研发主管。正如医院管理层所说（他们说的完全正确），医院在为病人提供新药试验，或者医生尝试帮助传播关于有效新产品的信息时，存在潜在的利益共生关系。事实上，新的癌症药物近年在降低癌症死亡率方面发挥了良好的作用。然而，由于患者的最大利益并不总是与制药厂商的利益相一致，因此他们自然可能想知道他们的医生到底是在为谁的利益服务，并需要确信他们的医院不仅仅是制药公司的一个分支机构。 制药公司首席执行官们的薪水都颇为丰厚。根据《华尔街日报》2018年的一份报告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鲍斯比，他的年薪为3800万美元，他是艾昆纬公司的CEO，该公司是一家为制药公司、保险公司和政府提供患者信息分析服务的数据公司。排名第十的是默克公司的CEO肯尼斯·弗雷泽，年薪1800万美元。2014年，美国收入最高的部分是来自小型私营企业的利润，远远超过大公司首席执行官的薪酬，而这些收入丰厚的小型私营企业主中，不乏私人诊所的医生。 美国医疗服务的超额费用流向了医院、医生、设备制造商和制药厂商。从健康的角度来看，高达上万亿美元的这些费用是一种浪费和滥用，从医疗服务提供者的角度来看，它则是一笔丰厚的收入。因此，我们仍然需要回答两个问题：首先，这些费用会对美国人的生活产生什么影响？其次，在这种情况下，医疗行业是如何做到全身而退的？ ▍谁来付钱？高昂医疗支出的后果 从机械的角度理解费用由谁支付并不复杂，但要弄清楚其会对人们的生活造成什么影响则困难得多。最后，不管是谁拿到的账单，最终所有费用都将由个人支付，所以我们应该牢记一个数字，即美国人均医疗总成本达10739美元。许多美国人对他们需要付出这样一大笔钱，或者人均需要付出这笔钱，感到不可思议。这些账单通常由保险公司、雇主或政府支付，我们大多数人都比较幸运，从来没有收到过医疗账单，甚至没有见到过一张让我们伤筋动骨的医疗账单。然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人会帮我们付这笔钱的普遍感觉，才会出现当前的医疗制度，如果人们能够更好地了解这个制度的实际影响，那么它将受到更有力的挑战。 图2显示了在过去半个世纪里，医疗支出在GDP中所占的比重如何从1960年的5%增长到2017年的18%。另一个与此相反的数字可能同样有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于除医疗外的其他项目的支出从1960年的95%下降到今天的82%。图中还显示了医疗负担增长最快的时期，特别是从20世纪80年代初到90年代初，以及从2000年到2008年。正如伊齐基尔·伊曼纽尔和维克托·福克斯所指出的，这些时期正是平均时薪表现糟糕的时期，特别是与90年代中期相比更明显，90年代中期，工人时薪数据表现良好，但医疗支出的比例则有所下降。 图2 1960—2017年医疗支出占GDP的比重/资料来源：医疗保险和医疗补助计划服务中心 如果我们从谁来付钱开始着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。没有保险的人口（2017年，这部分人口占总人口的9%，即2970万人）必须直接支付费用，且费率通常比向政府或保险公司收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能会得到慈善医疗，或者得到相互津贴的补助，或者他们也有可能会被讨债人追上很多年。人们经常说，医疗保险与其说是为了保护你的健康，还不如说是为了保护你的钱包免于被医疗体系掏空。没有保险的人往往会放弃非紧急治疗。如果没有找医生看过病，他们就不太可能使用像降压药或他汀类药物这样可以救命的预防性治疗。由个人负担的那部分医疗费用降低了人们购买其他物品或为未来储蓄的能力，这也成为导致美国家庭储蓄率下降的原因之一。 大约一半工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购买了医疗保险，同时65岁以上人口可以参加联邦政府付费的医疗保险计划。医疗补助计划则是针对低收入人群提供的国家医疗计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。 雇主提供的医疗保险通常很受被保险雇员欢迎，尽管它对雇员来说并非完全没有成本。2017年，员工平均负担的费用约为1200美元（个人保单费用的18%），或5700美元（家庭保单费用的29%）。此外，他们还需要支付医疗相关的税费，并且必须在治疗时支付共同支付费用，以及在报销前需扣除的所有费用。病人通常很难事先知道治疗费用是多少，或在事后了解具体账单。例如，保险公司可能会承担某项治疗90%的费用，而这实际上是保险公司内部价格的90%，其实际费用可能远低于账单上的金额。对于拥有医疗保险的人来说，突然收到出乎意料的医疗费用账单是常见现象，甚至在非急诊的情况下也经常发生。与此同时，在医疗费用不断上涨的情况下，雇主提供的医疗保险计划在质量和保障范畴方面都正在恶化。 一项研究重点分析了截至2009年的10年的情况，在此期间，一个拥有雇主医疗保险的四口之家收入中值从76000美元增长到99000美元。但在增加的收入中，除了95美元之外，其余的钱都被员工保险费、医疗中自付部分的支出、医疗保险税以及其他商品价格的上涨抵消了。 雇主提供的保险存在严重的问题，但接受保险的员工并不总是清楚这些问题。许多雇员认为雇主承担的71%保险费用，即（平均）20000美元的家庭保险费用，对于他们而言是完全免费的。然而，由于对企业而言这笔费用是实实在在的支出，它会影响企业准备支付多少工资和雇用多少工人。雇主在做出雇用决定时，需要考虑的并不仅仅是员工的工资，而是公司雇用员工必须支付的总成本，其中包括医疗保险和其他福利费用。像员工工资一样，雇主承担的医疗保险费用也是员工薪酬成本的一部分，因此，保险费成本的上升，例如，从1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（个人计划平均保险费用），是导致工资被压低的重要原因。员工可能会认为他们得到了一份礼物，却很少意识到雇主关心的是他们为每位员工支付的成本总额，而不论这些钱最终到了谁的手上。雇员可能不知道，这份“礼物”是从他们的工资中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承担的保险费用没有上涨，一个四口之家在2009年本有可能得到高于9.9万美元的年收入。 事实还远不仅止于此。面对医疗保险费大幅上涨的情况，雇主可能决定不再为一些职位提供医疗保险，或者更进一步，他们可以雇用更少的工人，或者至少将他们的工作外包出去。一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到大幅增长的医疗保险费用时，聘请了管理顾问来帮助削减“总人头”，确定哪些员工实际上是可有可无的，或者公司在餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外包。这样，就可以把支付工资和医疗保险费用的责任转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。与为大公司工作相比，为外包公司工作往往是一个没有吸引力和缺乏意义的选择。医疗费用在低薪工人的总工资成本中所占的比例更大。对于年薪15万美元的高薪员工，家庭医疗保险平均只增加了不到10%的雇用成本；对于年薪只有工资中位数的一半的低薪员工，家庭医疗保险增加的成本则高达60%。这是医疗费用上升把好工作变为差工作，乃至彻底消灭工作的方式之一。 雇主提供的医疗保险导致医疗费用上涨，并使医疗行业的规模不断扩大。由于拥有较高技能和较高收入的就业者更有可能拥有保险，所以保险公司在设计保险条款时主要考虑满足客户的需求和口味。由于雇主承担的保险费用不被视作应税收入，因此雇主也有动力通过（不应税的）保险提供越来越豪华的医疗服务，而不是让雇员从税后收入中支出相关费用。这不仅使联邦政府损失了约1500亿美元的税收，而且还鼓励雇主和雇员在协商薪酬时包含更高端的医疗保险。正如维克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的医疗，而不鼓励“沃尔玛”式的医疗，尽管许多人，也许是绝大多数人，从费用角度考虑更愿意获得后者。基于雇主的医疗保险制度无论在获取医疗服务方面，还是在服务内容上，都更偏向于高收入的就业者。 联邦政府和州政府也会承担医疗费用。对联邦政府来说，医疗福利费用必须与政府计划或有能力做的所有其他项目进行竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国糟糕的道路状况，联邦快递公司的运货卡车更换轮胎的频率已经达到20年前的两倍。医疗补助计划给州政府在预算制定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付发生的医疗费用。除了在确定资格要求方面拥有一定的灵活性外，各州对医疗服务内容或医疗费用的控制有限。在州一级，医疗支出的增长也同样侵蚀了其他重要的福利，特别是教育和交通。2008年，医疗补助计划支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已经增长到约29.7%，而同期中小学教育支出则从22.0%下降到19.6%。目前，各州在医疗补助计划上的支出达到在基础教育（K-12）上支出的一半。而这个福利对那些经济能力雄厚，可以不依赖公立基础教育的人口而言显然不是那么重要。 在理想的情况下，应该可以准确计算谁在为医疗费用买单，但其数额如此庞大，如此分散在经济的各个方面，并且如此不透明，因而这是一项不可能完成的任务。然而，我们每个人每天都在为此买单，无论是以更直接的方式，还是（通常）不那么显而易见的方式。更糟糕的是，彻底了解成本后，我们发现，我们花钱时很少有意识地主动选择，并且也并没有把钱花在我们确实需要并愿意支付的方面。相反，医疗制度已经成为经济的寄生虫，就像沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很早以前不小心吞下了它，而现在它已经长得很大，正在消耗身体其他部分所需要的营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的癌症现在已经扩散到整个经济中。 ▍医疗问题为何会成为痼疾 世界各国在为医疗保障提供资金和具体实施方面都面临极大困难，而不仅仅是美国面临困局。对大多数商品和服务而言，问题可以通过市场竞争来解决，但这种方法并不适用于医疗服务。20世纪最伟大的经济学家之一肯尼思·阿罗证明了一个重要的经济学定理，向我们揭示了市场能做什么、不能做什么，以及在什么情况下能做什么和不能做什么。阿罗定理更精确地解释了亚当·斯密在很久之前提出的论点。并非巧合的是，阿罗还撰写了“健康经济学”领域的专著，阐述了为什么市场化的医疗解决方案从社会角度看并不可取。当然，正如市场原教旨主义者所说的那样，充分竞争的自由市场（加之强力实施的反垄断法）肯定能够带来比现在更低的价格。但医疗服务与其他服务不同。由于患者无法获得服务提供者所拥有的信息，这使我们在很大程度上被对方掌控。我们无法抵制医疗服务提供商推动的过度供给。 如果在市场上购买金枪鱼、汽车、住宅、机票等商品或服务，消费者很快就能知道哪些产品适合他们，哪些不适合他们，供应商之间的竞争将淘汰那些有缺陷或没人想要的商品或服务。假设你想要找到最好的整形外科医生，情况就大为不同了。我们在前面曾提到，我们中的一人做过髋关节置换术，当时在寻找外科医生时，我们尽可能地和每个人交谈，并尽可能地查阅资料，但并没有找到令人信服的答案。很久以后，我们发现，一位骨科医生朋友自己的膝关节置换术居然失败了，这让我们明白，就算一位好的骨科医生也会做出错误的选择。 在一个不受监管的市场上，医疗保险无法有效运作，甚至根本无法运作。由于医疗服务提供者和患者双方面都有动力加大医疗支出，这将推动医疗保险费用不断上涨，并使其超出保险的购买者，尤其是相对健康的人愿意支付的范围。于是，较为健康的人会选择退出他们并不需要的昂贵保险，留在保险计划中的，将是一个健康状况越来越差、支出越来越大的群体，从而使保险计划难以为继，即出现臭名昭著的“死亡螺旋”。 医疗保险要想良好运转，加入保险计划的人必须既包括生病的人，也包括健康的人，这在美国是通过雇主提供保险实现的，在其他富裕国家则是通过政府法令要求全民参保实现的。如果没有对低收入者的补贴，或者强制购买，保险就无法运作，或者只能提供给那些健康和不需要保险的人。把医疗服务完全交给市场，而没有任何社会支持和控制，将使许多人失去保险，并且在他们生病时得不到医疗服务。不受监管的市场给我们带来的后果是，在病人最脆弱，即在他们面临紧急医疗状况时，私人股本公司对他们趁火打劫。 美国人比欧洲人更不愿意接受政府对医疗实施管控，因为有时这些管控措施会相当严厉。他们乐于相信医疗制度是一个自由市场体系，尽管政府支付了一半的费用，并且是没有经过谈判就支付了制药厂商开出的价格（通常被荒谬地描述为“市场定价”），同时政府不断授予医疗设备和药品专利，允许专业协会限制供给，并通过税收制度补贴雇主提供的医疗保障。除此之外，还有一个关键的政治事实，即人们并不知道自己付了多少钱。如果每个美国人每年在纳税时收到10739美元的账单，或者如果雇主将他们承担的雇员医疗保险费用从员工工资中扣除，那么改革的政治压力肯定会加大。隐形费用会鼓励过度收费。因为它们是隐形的，所以与某些更明显的问题，如美国几乎10%的人口没有医疗保障相比，这些费用带来的问题并未受到足够的重视。后者确实是一个巨大的丑闻，我们在其他任何一个富裕国家都不会看到，但正是爆炸式增长的医疗费用，摧毁了国民经济为低技术水平工人提供医疗保障的能力，而这本是它应尽并且可以尽到的职责。 ▍收人钱财，与人消灾 医疗服务提供者还有另一条重要的防线，并且其还起到了攻击的作用，那就是华盛顿的医疗游说团体。游说行为不仅局限于医疗领域，它在我们的论述中占据一个更重要的地位，因此我们将在第十五章再次讨论它。目前，我们暂且只关注医疗领域。在医疗领域，正像在其他领域一样，企业的游说力度在过去40年急剧加大。它已成为一股重要的力量，推动将权力从劳动者手中夺走，将其重新分配给资本，以及从工人和消费者手中夺走权力，将其重新分配给企业和富有的专业人士。游说和寻租并不仅仅是公司行为。代表小企业的行业协会，如美国医学协会（拥有25万会员）和美国验光协会（拥有4万会员）是两个典型例子，这些协会的会员来自美国各地，从而使它们和国会的每位议员都能搭上话，并拥有来自家乡的有效政治力量来支持它们的经济影响力。政治和经济力量相互扶持，共同以牺牲患者为代价，不断增加协会会员的利润。 2018年，医疗行业雇用了2829名说客，平均每位国会议员被超过5个说客包围。超过一半的说客是“反水者”，即前国会议员或前工作人员。一些人甚至戏称国会是为投身游说业做热身的“农场联盟”。2018年，企业在游说上的花费高达5.67亿美元，其中超过一半来自制药厂商。医药行业已经成为游说支出最大的行业，甚至超过金融业，其游说费用是工会组织的10倍有余。此外，医药行业还斥资1.33亿美元支持现任或潜在国会议员，投入7600万美元支持民主党，5700万美元支持共和党。许多游说活动都是为了维持现状，不过，当医疗问题摆在桌面上时，游说者也抓住机会帮助起草和通过对行业有利的立法。在立法者和他们的工作人员需要获取信息和做出分析时，说客们处于作为专家顾问的有利地位。美国也曾经设立一个独立的技术评估办公室，其作用与英国的NICE类似，但它已经在20世纪90年代被关闭，纽特·金里奇是此事的主要推动者。 我们当然不是说，医疗行业可以为所欲为，游说团体也并不总是能达到自己的目的，而且游说团体自身的立场也往往各不相同。不过我们尚未看到有效的游说团体，或者实力和规模可以与医药行业抗衡的游说团体，愿意为那些无奈买单，从而使医疗行业大发横财的患者发声，或者为能够充当反抗医疗行业的力量发声。 在立法活动期间，医疗行业的游说团体有时会非常有效。国会通过的奥巴马医改方案就完全没有考虑单一付款人制度或公共选择权，美国也没有建立英国那样的评估体系。医院、医生和制药公司都得到了有效的回报，以换取其对通过《平价医疗法案》的支持。尽量将更多未参保人员纳入医疗保险体系固然十分必要，但该法案阻止了任何控制成本的行动，鉴于游说团体强大的力量，几乎可以肯定，这是法案获得通过所需的必要妥协。医疗行业得到立法保护的另一个绝佳例子是，美国的医疗保险计划会为所有获得美国食品药品监督管理局批准的药物支付费用，并且不会就价格进行谈判（医疗行业曾长期反对医疗保险计划覆盖药物费用，理由是担心医疗保险制度会压低药品价格，但随着游说团体的数量和力量不断增强，它后来改变了立场，并争取到我们今天面对的更有利于医疗行业的安排）。 大多数美国人通过雇主获得医疗保险本是一个历史的意外，现在它已经成为改革的巨大阻碍。这个制度诞生的那一刻就是绦虫被吞下，第一个细胞发生癌变的时候。不过，医疗行业在华盛顿备受呵护的现实也是医疗行业持续获得巨额收入和利润的关键，同时，代表医疗行业的游说团体完全有能力阻击任何可能的威胁。这就好比一个店主被要求支付保护费，于是他威胁对方要报警，结果他得知，来收保护费的敲诈者本身就是警察。美国的政府已经成为医疗行业敲诈勒索病人的共犯，这种敲诈勒索是当今美国出现劫贫济富的诺丁汉郡治安官式再分配的一个重要因素。医疗本来应该是改善人民健康的行业，而它却正在损害我们的健康；国会本应代表人民的利益，而它却正在支持医疗业对人民进行勒索。

编辑：白贤宇